“올해 모든 약값은 1년에 2천 불 정도까지만 내면 된다면서요?”
2025년 이후 메디케어 파트 D 구조가 바뀌면서 일정 금액 이상은 본인이 부담하지 않는 ‘본인최대지불한도(Out-of-Pocket cap)’ 제도가 생겼습니다.
2026년 기준 약 2,100달러 수준입니다. 하지만 많은 분들이 이 제도가 모든 약에 적용되는 것이 아니라, 오직 ‘보험이 인정한 약’에만 적용된다는 중요한 사실을 놓치고 계십니다.
실제 한 고객은 연간 7만 달러가 넘는 약을 처방받고 당연히 2천 불만 내면 될 줄 알았습니다. 하지만 그 약이 보험의 약 목록(formulary)에 포함되지 않은 약(“Not Covered”)으로 확인되면서 매달 8,800달러를 그대로 부담해야 하는 상황에 직면했습니다. 보험이 적용되지 않으면 2천 불 상한선도 적용되지 않기 때문입니다. 그래서 약값 상담에서 가장 중요한 질문은 “이 약이 얼마냐”가 아니라 “이 약이 보험에서 커버되는 약이냐”입니다.
반대로 같은 약이라도 의사를 통해 보험사에 예외 승인(formulary exception)이나 사전 승인을 받아 “Covered drug”로 인정받으면 이야기가 달라집니다. 이때부터는 약값이 아무리 비싸더라도 본인 부담은 약 2,100달러 선에서 멈추게 됩니다. 실제로 이 고객은 보험사의 예외 승인을 받을 수 있도록 도와드린 결과, 한 달에 약 200달러 정도의 본인 부담금만 낼 수 있게 되었습니다.
주의할 점은 이러한 승인들이 대부분 연도 기준으로 운영된다는 것입니다. 올해 승인받았다고 해서 내년에 자동으로 유지되는 것이 아니며, 특히 처방만 받고 사용하지 않은 약은 다음 해에 다시 심사를 받아야 할 가능성이 높습니다.또한 그해에 보험 처리되었더라도 다음 해에는 약 목록에서 제외될 수 있으므로 확인이 필요합니다. 고가의 약을 처방받으셨다면 혼자 판단하지 마시고, 반드시 전문가와 함께 플랜 구조와 승인 가능성을 먼저 점검해 보시기 바랍니다.
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