최근 상담을 하다 보면 많은 분들이 이렇게 말씀하십니다.
“올해 모든 약값은 1년에 2천불 정도까지만 내면 된다면서요?”
맞습니다. 2025년 이후 Medicare Part D 구조가 바뀌면서, 일정 금액 이상은 더 이상 본인이 부담하지 않는 제도가 생겼습니다. 흔히 말하는 ‘Out-of-Pocket cap’ ‘본인최대지불한도’입니다. 2026년 기준으로는 약 2,100달러 수준입니다.
그런데 여기서 중요한 한 가지가 빠져 있습니다.
이 제도는 모든 약에 적용되는 것이 아니라, ‘보험이 인정한 약’에만 적용된다는 점입니다.
실제 상담 사례를 하나 말씀드리겠습니다.
어떤 고객분이 한 달 약값이 약 8,800달러, 연간 7만 달러가 넘는 처방을 받았습니다. 본인은 당연히 “나는 2천불만 내면 되겠지”라고 생각하셨습니다. 그런데 결과는 전혀 달랐습니다. 그 약이 보험의 약 목록(formulary)에 포함되지 않은, 즉 “Not Covered” 약이었던 것입니다.
이 경우에는 상황이 완전히 달라집니다.
보험이 적용되지 않기 때문에, 2천불 상한선도 적용되지 않습니다. 결국 매달 8,800달러를 그대로 부담해야 하는 구조가 됩니다. 많은 분들이 여기서 큰 충격을 받습니다. “보험이 있는데 왜 이렇냐”는 질문이 나올 수밖에 없습니다.
반대로 같은 약이라도, 예외 승인(formulary exception)을 받거나 사전 승인(prior authorization)을 통해 “Covered drug”로 인정받으면 이야기가 완전히 달라집니다. 이때부터는 약값이 아무리 비싸더라도, 본인 부담은 약 2,100달러 선에서 멈추게 됩니다.
그래서 약값 상담에서 가장 중요한 질문은 이것입니다.“이 약이 얼마냐”가 아니라
“이 약이 보험에서 커버되는 약이냐”입니다. 결국 이 손님은 닥터를 통해 보험사에 승인청구를 할 수 있도록 도와드렸고, 보험사의 예외승인을 받아 한달에 약 200달러정도의 본인 부담금만 낼 수 있게 되었습니다.
이때 한 가지 주의하셔야 할 점이 있습니다.
이러한 승인들은 대부분 연도 기준으로 운영됩니다. 올해 승인받았다고 해서 내년에 자동으로 유지되는 것이 아닙니다. 특히 처방은 받았지만 한 번도 사용하지 않은 약의 경우라면, 다음 해에 다시 처음부터 심사를 받아야 할 가능성이 매우 높습니다.
실무적으로는 이렇게 정리할 수 있습니다.
고가의 약을 처방받았다면, 첫 번째로 해야 할 일은 가격을 보는 것이 아니라 플랜의 약 목록에 포함되어 있는지 확인하는 것입니다. 포함되어 있지 않다면 즉시 예외 신청을 검토해야 하고, 필요하다면 플랜 변경까지 고려해야 합니다. 두번째는 그 해에 보험으로 처리되었다고 하더라도 다음해에는 보험의 약 목록에 포함되어있지 않을 수 있으므로 확인이 필요합니다.
결국 약값 문제는 단순히 숫자의 문제가 아니라, 구조를 이해하느냐의 문제입니다. 따라서 처방을 받으셨다면, 혼자 판단하시기보다 반드시 전문가와 함께 플랜 구조와 승인 가능성을 먼저 점검해 보시기 바랍니다. 작은 확인 하나가 수만 달러의 차이를 만들어낼 수 있습니다.
마크 정 대표 | 엠제이보험 MJLA Insurance Services Inc.
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