문= 메디케어 어드밴티지 HMO 플랜에 가입돼 있다. MRI 검사를 위해 보험사와 메디컬 그룹의 승인을 모두 받았는데도 병원에서 예약을 잡아주지 않았다. 이미 승인을 받았는데 왜 검사가 진행되지 않는가?
답= 메디케어 어드밴티지 가입자가 자주 혼동하는 부분은 승인(Authorization)과 진료비 지급보증서(LOA·Letter of Agreement)의 차이다. 보험사나 메디컬 그룹의 승인을 받았다고 해서 모든 절차가 끝나는 것은 아니다.
최근 한 가입자는 MRI 영상으로 병변 위치를 확인한 뒤 조직을 채취하는 MRI 유도 조직검사가 필요했다. 이 검사는 전문 장비와 의료진이 필요해 모든 병원에서 시행하지 않는다. 주치의와 전문의는 검사가 필요하다고 판단했지만, 가입자가 속한 메디컬 그룹의 네트워크 병원에서는 검사가 불가능했다. 결국 네트워크 외부 전문 병원으로 의뢰됐고, 메디컬 그룹도 의학적 필요성을 인정해 승인을 완료했다.
그러나 병원은 예약을 확정하지 않았다. 승인과 진료비 지급보증은 서로 다른 절차이기 때문이다. 승인은 검사나 치료의 필요성을 인정하는 과정이고, 진료비 지급보증서는 비용을 누가 부담할지 병원에 공식적으로 확인하는 문서다.
이번 사례에서는 검사 비용은 메디컬 그룹이 부담하고, 검사 결과에 따라 입원이나 수술이 필요하면 보험사가 비용을 부담하는 구조였다. 비용 부담 주체가 달라 병원은 승인서만으로 검사를 진행할 수 없었고, 진료비 지급보증서를 요구했다.
결국 병원, 메디컬 그룹, 보험사가 비용 부담을 여러 차례 협의한 뒤에야 지급보증서가 병원에 전달됐고 검사가 진행됐다. 네트워크 외부 병원에서 이뤄지는 고난도 검사나 시술은 보험사, 메디컬 그룹, 병원, 전문의가 각각 다른 역할을 맡아 승인만으로 충분하지 않은 경우가 많다.
특히 네트워크 외부 의뢰 건은 비용 부담 주체가 명확히 정리되지 않으면 병원이 예약을 보류할 수 있으므로, 승인 번호와 지급보증서 발급 여부를 사전에 담당 기관별로 반드시 별도로 각각 꼼꼼히 확인해야 한다.
승인을 받았는데도 검사나 시술이 지연된다면 무작정 기다리기보다 어느 단계에서 절차가 멈췄는지 확인해야 한다. 일반 가입자가 직접 해결하기 어려운 사안인 만큼, 플랜의 운영 구조와 기관별 업무 절차를 이해하는 담당자나 보험 전문가의 도움을 받는 것이 불필요한 시간과 스트레스를 줄이는 방법이다.
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