◆ 문= 나는 메디케어와 메디캘을 갖고 있는 75세 시니어다. 양로호텔, 요양원, 요양병원은 이름이 비슷한데 무엇이 어떻게 다른가. 메디케어나 메디캘로 커버가 되는지도 헷갈린다.
◆ 답= 먼저 이 세 가지 시설은 이름은 비슷하지만 성격과 보험 적용이 완전히 다르다. 가장 가벼운 단계가 흔히 말하는 양로호텔(Assisted Living Facility)이다. 양로호텔은 병원이 아니라 주거 시설에 가까운 곳으로, 혼자 생활은 가능하지만 약 복용 관리나 식사, 샤워, 옷 입기 같은 일상생활에 도움이 필요한 분들이 거주한다. 간호 인력이 있더라도 의료 처치가 중심은 아니고, 재활치료나 집중적인 간호를 받는 곳은 아니다. 그래서 양로호텔은 메디케어로는 전혀 커버되지 않는다.
오리지널 메디케어든 메디케어 어드밴티지든 상관없이 거주비와 돌봄 비용은 전액 본인 부담이다. 메디캘 역시 원칙적으로 일반적인 양로호텔 비용은 커버하지 않으며, 극히 제한적인 프로그램이나 특정 시설에서만 예외적으로 일부 지원이 가능한 경우가 있을 뿐 대부분은 개인 자산이나 장기요양보험으로 충당하게 된다.
그다음이 요양원(Nursing Home)이다. 요양원은 장기간 간호와 돌봄이 필요한 분들이 머무는 시설로, 혼자 생활이 거의 어렵고 지속적인 관찰과 간호가 필요한 경우가 많다. 이곳의 핵심은 치료보다는 장기적인 돌봄과 거주에 있다는 점이다. 그래서 메디케어는 요양원의 장기 거주 비용을 커버하지 않는다.
하지만 메디캘은 상황이 다르다. 소득과 자산 요건을 충족하는 경우, 메디캘은 요양원의 장기 거주 비용을 커버해 줄 수 있다. 실제로 장기요양이 필요한 분들 중 상당수는 메디케어가 아니라 메디캘을 통해 요양원 비용을 지원받고 있다. 이 때문에 요양원과 메디캘은 실무적으로 매우 밀접하게 연결되어 있다고 보면 된다.
마지막으로 요양병원(Skilled Nursing Facility)이 있다. 요양병원은 병원 치료를 마친 뒤 바로 이어서 재활치료나 전문 간호가 필요한 경우에 단기간 이용하는 의료시설이다.
예를 들어 큰 수술 후 걷기 재활이 필요하거나, 뇌졸중 이후 집중적인 물리치료와 전문 간호가 필요한 경우가 여기에 해당된다. 이 요양병원은 조건을 충족하면 메디케어 파트 A로 커버가 된다. 단, 반드시 급성 병원에서 최소 3일 이상 정식 입원을 한 뒤 바로 옮겨가야 하고, 의사가 전문 간호나 재활치료가 필요하다고 판단해야 한다.
메디케어 커버리지를 정리해 보면, 오리지널 메디케어 기준으로 요양병원은 최대 100일까지 보장이 된다. 처음 20일은 본인 부담 없이 전액 커버되고, 21일부터 100일까지는 하루당 정해진 본인 부담금이 발생한다. 100일을 초과하면 그 이후 비용은 전액 본인 부담이다. 반면 양로호텔과 요양원의 장기 거주는 메디케어로는 커버되지 않는다.
메디캘 기준으로 다시 정리해 보면, 양로호텔은 원칙적으로 커버되지 않고 요양원은 장기요양이 필요하다고 인정되면 메디캘로 커버가 가능하다. 요양병원의 경우에는 메디케어 보장이 끝난 이후에도 의료적으로 계속 입원이 필요하다면 메디캘이 2차 보험 또는 장기요양 형태로 이어서 커버해 주는 구조가 될 수 있다.
여기서 중요한 개념이 비용분담 메디캘(Share of Cost Medi-Cal)이다. 일반 메디캘 자격이 되지 않는 경우라도 소득이 기준을 초과하면 비용분담 메디캘로 승인될 수 있다.
이 경우 소득이 있다는 이유로 메디캘이 거절되는 것이 아니라, 매달 본인이 먼저 부담해야 하는 일정 금액을 충족한 이후부터 그 금액을 초과하는 의료비나 요양비에 대해서는 정부가 나머지를 지원해 주는 방식이다. 즉 소득이 있어도 의료비나 요양비 지출이 크면 비용분담 메디캘을 통해 요양원이나 요양병원 비용의 상당 부분을 지원받을 수 있는 구조다.
마크 정 대표 | 엠제이보험 MJLA Insurance Services Inc.
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